Dehb tedavi ve nörobiyolojisi
DEHB TEDAVİ ve NÖROBİYOLJİK ARAŞTıRMALAR
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB), dikkat eksikliği, aşırı hareketlilik ve dürtüsellik gösteren, yedi yaşından önce başlayan nöropsikiyatrik bir bozukluktur.
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu aşırı hareketlilik, davranışı engelleme eşiğinin düşük olması, dikkati gereken yere, gereken biçimde ve sürede yönlendirememe, arkadaş ilişkilerinde ve topluma uyumda güçlük çekme ve okul başarısızlığı gibi davranışsal özellikleri içerir.( Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fizyoloji Anabilim Dalı, ADANA)
Nöropsikolojik modele göre; DEHB, frontal subkortikal devrelerdeki düzensizliğin neden olduğu bir bozukluk olarak ileri sürülmüştür(2,3.) Bu doğrultuda değişik beyin bölgelerinin ölçümlerini içeren çok sayıda morfometrik, manyetik rezonans beyin görüntüleme (MRI) çalışmaları yapılmıştır(4,5,6.)Yapılan çalışmalarda, DEHB olan çocukların beyinlerinde, kontrollere göre farklılıklar olduğu belirlenmiştir. Bu çalışmalardaki önemli bulgular şöyle özetlenebilir: DEHB olan çocukların serebral hacimleri, normal kontrollerden % 3.2 daha küçük bulunmuştur.(5,6,7.) Bu bulguda beynin dört büyük lobun da (frontal, pariyetal, temporal ve oksipital) etkilendiği belirlenmiştir. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’nun anatomik hipotezinde ise, frontal lobun rolüne odaklanılmıştır. Nitekim, Mostofsky ve ark. 2002 yılında yaptığı çalışmada DEHB olan çocuklarda, kontrollere göre toplam serebral hacim içinde, frontal lobun hacminin, % 48 azaldığını göstermişler ve bu bulguyu çok sayıda araştırma desteklemiştir.(5,6,7,8,9)
DEHB’nun Nörobiyolojisi hakkında özet bilgi vermek gerekirse DEHB tanısı almış çocukların neden pskiyatr desteği almak gerektigi daha iyi anlaşilabilirDikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğunun ana semptomlarının nedeninde genel olarak, dopaminerjik ve noradrenerjik sistemlerdeki dengesizlik gösterilmektedir. Dopamin (DA) ve dopaminden sentezlenen noradrenalinin (NA), dikkat, konsantrasyon ve bunlarla ilgili motivasyon, uyanıklık gibi diğer bilişsel işlevlerdeki önemi bilinmektedir. Yetmişli yıllardan beri yapılan birçok hayvan deneyi ve klinik çalışmalarla, DEHB'na dopamin ve noradrenalin kullanımındaki bozukluğun neden olduğu bulunmuştur. Örneğin; bazı hayvan deneylerinde hiperaktif ve dürtüsel davranışların katekolamin sistemindeki bozukluklardan kaynaklandığı gösterilmiştir.34 Ayrıca, dopaminin, DEHB'nda sorumlu olduğu düşünülen operant ödül mekanizmalarında ve çalışmabelleğinde önemli rol aldığı saptanmıştır(35,36. )Bunların yanı sıra, dopamin işlev bozukluğunun, aşırı hareketlilik, dikkatsizlik, tik oluşumu ve kendini yaralama (self-mutilasyon) gibi davranışlara yol açabildiği bidirilmiştir. Diğer yandan, Oades(35 )1987 yılında, östrojenin, hiperaktivite gelişimindeki potansiyel rolü üzerine yaptığı araştırmada östrojenin, dopamin reseptör agonisti ( dopamin:hormon ve norotransmitter olarak işlev gören organik kimyasal) agonisti (DA), (dopamin reseptörlerini aktive eden bileşik)olarak etki gösterme potansiyelinin, DEHB'nun semptomlarında görülebilecek cinsiyet farklılıklarından da sorumlu olabileceğini öne sürmüştür.
Dopamin Hipotezi
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu’nun temel belirtilerinin, beyindeki dopaminerjik işlev bozukluğu sonucu oluştuğu hipotezi, dört temel araştırma alanı tarafından desteklenmiştir37. Bu araştırma alanlarını; DEHB belirtilerini tedavi etmede etkili ilaçların farmakolojisi, moleküler genetik, DEHB
olgularıyla yapılan beyin görüntüleme araştırmaları ve DEHB’nun hayvan modeli çalışmaları oluşturmaktadır. DEHB’nda kullanılan en etkin ajan olan psikostimulanlar, dopamin taşıyıcısını (DAT) inhibe ederek dopaminin hücre dışı konsantrasyonunu arttırır. Bu şekilde DEHB’nun belirtilerinde iyileşme sağlarlar. Bu nedenle, beyinde yetersiz dopamin işlevine bağlı olarak DEHB’nun oluştuğu öne sürülmüştür38. Psikostimulanlar, tonik hücre dışı dopamin düzeylerinin artışını sağlayarak, prefrontal kortekse gelen girdiyi engelleyerek ve nukleus akkumbens nöronlarındaki membran potansiyelinin salınım sıklığını azaltarak uygun uyarana yanıtın verilmesi için gerekli zamanın yaratılmasını sağlar. Böylece ilişkisel öğrenme kolaylaşır ve dış uyaranlara aşırı tepkisellik azalır.(39)Ortamdaki beklenmedik değişim, mezolimbik uçlardan dopamin salınımını etkiler. DEHB olan bireylerde uyarıya bağımlı fazik dopamin salınımının yetersiz oluşu, nukleus akkumbens ve dorsal striatumda yetersiz D1 reseptör modülasyonuna sebep olur. Sonuç olarak, mezolimbik dopamin sisteminin yetersiz işlevi ilişkisel öğrenmeyi bozar ve uygun davranışın pekiştirilmesini engeller40,41. Mezokortikal dopamin sisteminin yetersizliği, bilişsel işlevleri ve özellikle çalışma belleğini olumsuz etkiler. Nigrostriatal dopamin sisteminin yetersiz işlevi de karmaşık motor ödevlerin (alışkanlıkların öğrenilmesi: habitlearning) öğrenilmesini bozar.39 a) Düşük-Etkinlikli Dopamin Kuramı Sagvolden ve Sergeant’ın(42) 1998 yılındaki, Düşük-Etkinlikli Dopamin Kuramına göre, DEHB belirtileri, dopaminerjik sistemdeki yetersizliklerin bir sonucudur. Dopaminerjik sistemin mezo-kortiko-limbik bölümü’ndeki düşüketkililik; dürtüselliğe, aşırı hareketliliğe ve sürdürülen dikkatte yetersizliğe neden olmaktadır. Dopaminerjik sistemin nigro-striatal bölümü’ndeki düşük etkililik ise; yetersiz motor kontrol, uzun tepki süresi, yetersiz tepki zamanlaması, anormal göz hareketleri, kötü el yazısı, beden bölümleri arasında koordinasyon bozukluğu gibi ekstrapiramidal belirtilere yol açmaktadır(43 )
DEHB’nda Çifte Yolak Modeli
Son yıllarda DEHB’nun oluşumu, davranışı engelleme modeliyle
açıklanmaktadır. Bu modele göre; fronto-dorsal-striatal devrelerde ve ilişkili
mezokortikal dopaminerjik dallardaki bozukluğun, davranışı inhibe edici
kontrolde yetersizliğe neden olduğu öne sürülmektedir. Daha sonra, bu
modele alternatif olarak “basit motivasyonel model” öne sürülmüştür. Bu
modelde; özellikle nükleus akumbens olmak üzere ventral striatumda
sonlanan mezolimbik dallar ile fronto-ventral-striatal ödül devrelerinde bozukluk oluşmakta, bu bozukluk da, ödülün gecikmesi durumunda yetersiz sinyal oluşumuna neden olmakta sonuçta DEHB’nun dürtüsellik belirtilerini ortaya çıkarmaktadır45 Basit motivasyonel model, daha sonra “gecikme iticiliği” (delay aversion:ödülün gecikmesi ve beklenmesi durumunda olumsuz bir duygusal tepki oluşumu) şeklinde isimlendirilmiştir. Gecikme iticiliği modeli; dürtüsel bir çocuğun, ödül alma gecikmelerinin, zengin bir şekilde bulunduğu bir ortama uyum gösterememesi şeklinde tanımlanır45. Çifte yolak hipotezinde; DEHB olan çocuklarda hem mezokortikal dopamin ile düzenlenen yürütücü devrelerde hem de mezolimbik dopamin ile düzenlenen ödül devrelerinde farklılık olduğu öngürülür. Çifte Yolak Modeline göre; DEHB’nda görülenbilişseldavranışsalözellikler,hemyürütücü/inhibe edici işlevlerdeki bozukluk hem de “gecikme iticiliği’’ durumu ile açıklanmaktadır(46 )
Dr.Nurcihan Kiriş in makalesinde özetlemiş olduğum Dehb ile ilgili norobiyolojik arastirmalari anne babanın ya da eğitimcilerin bu konuda suçluluk hissetmek tehlikeli davranış sorunlari içinde tedirgin olmak yerine Dehb in nöropsikiyatrik bir hastalık olduğu konusnda bilinclenme terapi desteği ve farmokoljik tedavi yontemlerine başlama noktasında faydalı olacağına inanarak " Daha Guç Olmadan ve Daha da Geç Kalmadan" mottosuyla makale özetini bilgilerinize sunuyorum.
Kaynaklar;
Makale Yazarı Dr. Nurcihan KİRİŞ
Çukurova Üniversitesi Tıp FakültesiFizyoloji Anabilim Dalı01330 Balcalı/Adana
1. Barkley, RA (Eds) Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook of Diagnosis and
Treatment. New York: The Guilford Pres; 1996; 3-38, 573-612.
2. Voeller K. Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Journal of Child Neurology, 2004;19/10.
3. Giedd JN, Castellanos FX, Casey BJ, Kozuch P, King AC, Hamburger SD, Rapoport
Quantitative morphology of the corpus callosum. Attention deficit, hyperactivity disorder. J Psychiatry, 1994;15l
4. Hill DE, Yeo RA, Campbell RA, Hart B, Vigil J, Brooks W. Magnetic rosonance imaging correlates of attention-deficit/hyperactivity disorder in cilldren. Neuropsychology, 2003; 17- 496-506.
5.Mostofsky SH, Cooper KL, Kates WR, Denckla MB, Kaufmann WE. Smaller prefrontal and premotor volumes in boys with attention-deficit/liyperactivity disorder. Biol Psychiatry,
2002; 52:785-794.
6. Durston S, Hulshoff Pol HE, Schnack HG, Buitelaar JK, Steenhuis MP, Minderaa RB, Kahn RS, van Engeland H. Magnetic resonance imaging of boys with attention-deficit/hyperactivity disorder and their unaffected siblings. J Am Acad Child Adnlesr Psychiatry, 2004; 43:131- 140.
7. Castellanos FX, Acosta MT. The Neuroanatomy of Attention Deficit Hyperactivity Disorder.
Rev Neorol. 2004; 38(1): 5131-6.
8. Filipek PA, Semrud-Clikeman M, Steingard RJ, Renshaw PF, Kennedy DN, Biederman
J.Volumetric MRl analysis comparing subjects having attention-deficit hyjjeractivity disorder
with normalcontrols.Neurology,1997;48(3):589-601.
9. Kates WR, Frederikse M, Mostofsky SH, Folley BS, Cooper K, Mazur-Hopkins P, Kofman O, Singer HS, Denckla MB, Pearlson GD, Kaufmann WE. MRI parceilation of the frontal lobe in boys wilh attention deficit hyperactivity disorder or Tourette syndrome. Psychiatry Resarch, 2002;116:63-81.
35. Oades RD. Attention deficit disorder with hyperactivity (ADDH): the contribution of
catecholaminergic activity. Prog Neurobiolog, 1987 29:365-391. Aktaran Zametkin JA, Liotta
W. The neurobiology of Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. J Clin Psychiatry, 1998; 59 (suppl): 17-23.
36. Goldman-Rakik P. Working memory and the mind. Sci Am, 1991; 267:110-117
37. Kirley A, Hawi Z, Daly G, McCarron M, Mullins C, Millar N, Waldman I,Fitzgerald M, Gill M. Dopaminergic system genes in ADHD: towardbiologicalhypothesis.Neuropsychopharmacol, 2002; 27:607-619.
38. Papa M, Sergeant JA, Sadile AG. Differential expression of transcription factors in the accumbens of an animal model of ADHD. Neuroreport, 1997; 8:1607-1612.
39. Grace AA. Gating of information flow within the limbic system and the pathophysiology of schizophrenia. Brain Res Rev, 2000; 31:330-341.
40. Russell V. Dopamine hypofunction possibly results from a defect in glutamate-stimulated release of dopamine in the nucleus accumbens shell of a rat model for attention deficit
hyperactivity disorder-the spontaneously hypertensive rat. Neurosci Biobehav Rev, 2003; 27:671-682.
41. Sagvolden T, Sergeant JA. Attention deficit/hyperactivity disorderfrombrain dysfunctions to behaviour. Behav Brain Res, 1998; 94:1-10.
42. Karakaş S. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu: Kuram ve Modeller. Kognitif
Nörobilimler, 2008; 14: 303-322.
43. Tarazi FI, Campbell A, Yeghiayan SK, Baldessarini RJ. Localization of dopamine receptor subtypes in corpus striatum and nucleus accumbens septi of rat brain: comparison of D1-,
D2-, and D4-like receptors. Neuroscience, 1998; 83:169-176.
44. O'Donnell P, Grace AA. Phencyclidine interferes with the hippocampal gating of nucleus accumbens neuronal activity in vivo. Neuroscience, 1998; 87:823-830.
45. Sonuga-Barke EJ. Causal models of attention-deficit/hyperactivity disorder: from common simple deficits to multiple developmental pathways. Biol Psychiatry, 2000; 57:1231-1238.
46. Sonuga-Barke EJ. The dual pathway model of AD/HD: an elaboration of neurodevelopmental characteristics. Neurosci Biobehav Rev, 2003; 27:593-604.